Indien er uit het assessment een aanleiding is geweest om wijkverpleegkundige zorg in te zetten, dan gaan de stappen in zoals in het zorgpad wijkverpleging onder de kopjes: verpleegkundige diagnoses (4), zorgresultaten bepalen (4) en interventies (4). Hieronder geven we per domein (positieve gezondheid) aan welke zorg je kunt organiseren/doorverwijzen.
Ter inspiratie kan het voorbeeld zorgplan Kwetsbare ouderen gebruikt worden.
Hieronder valt het kennen en toeleiden naar b.v. leefstijlgroepen, beweeggroepen, valrisicotrainingen OTAGO (28) In Balans (29). Zie ook eens het zorgpad valpreventie (30). In elke buurt kan dit weer anders zijn. Daarnaast is het van belang om hierin nauw samen te werken met fysiotherapeuten, ergotherapeuten of sportmakelaars, zodat er laagdrempelig contact gezocht kan worden en de zorg kan worden overgedragen.
Eventuele doorverwijzing kan plaatsvinden naar POH-GGZ, huisarts (voor geriater), maar ook valt hierbij te denken aan b.v. lotgenotencontacten, bijv. bij depressie bij doorgemaakte rouw. Zie eventueel ook het zorgpad alcoholmisbruik (31).
Bij het vermoeden van een dreigend zelfzorgtekort kan er gekeken worden naar ondersteuning vanuit het netwerk, technologische of digitale ondersteuning en/of de inzet van een ergotherapeut om praktische handvatten te krijgen. Zie voor hulpmiddelen bijvoorbeeld de hulpmiddelenwijzer van Vilans (32).
Verken met de cliënt de mogelijkheid om weer structuur in de dag aan te brengen. Het kan goed zijn om hier concrete doelen of apps voor in te zetten en die, middels een herhaalbezoek, te evalueren.
Nadat je in beeld hebt hoe het netwerk eruitziet, kan je met de cliënt in gesprek over hoe die te betrekken. Het kan geïndiceerd zijn om daar wat ondersteuning in te bieden door b.v. netwerkgesprekken te organiseren. Indien het netwerk uitgebreid moet worden, helpt het soms om de cliënt écht daadwerkelijk toe te leiden tot activiteiten.
In dit kader verwijzen we ook graag naar het zorgpad mantelzorg (33).
Eventueel doorverwijzen naar het sociaal wijkteam voor ondersteuning in de leefomgeving. Daarbij de zelfredzaamheid in het 'oog' houden.
Bronnen
4. Zorgpad werken in de wijkverpleging. Wijkverpleging.org. [Internet]. 2022. Beschikbaar via: https://werken-in-de-wijk.wijkverpleging.org/ [Geraadpleegd 21 mei 2025].
28. Otago. [Internet]. Beschikbaar via: https://www.veiligheid.nl/kennisaanbod/interventie/oefenprogramma-otago [Geraadpleegd 21 mei 2025].
29. In Balans. [Internet]. Beschikbaar via: https://www.veiligheid.nl/kennisaanbod/interventie/balans [Geraadpleegd 21 mei 2025].
30. Zorgpad vallen. Wijkverpleging.org. [Internet]. 2021. Beschikbaar via: https://zorgpadvallen.wijkverpleging.org/ [Geraadpleegd 21 mei 2025].
31. Zorgpad alcoholmisbruik. Wijkverpleging.org. [Internet]. 2022. Beschikbaar via: https://sites.google.com/wijkverpleging.org/zorgpad-alcoholmisbruik/zorgpad [Geraadpleegd 21 mei 2025].
32. Vilans. Hulpmiddelenwijzer. [Internet]. 2025. Beschikbaar via: https://www.hulpmiddelenwijzer.nl/ [Geraadpleegd 21 mei 2025].
33. Zorgpad mantelzorg. [Internet]. 2024. Beschikbaar via: https://mantelzorg.wijkverpleging.org/zorgpad [Geraadpleegd 21 mei 2025].