Embedded Files
In het doen van preventieve huisbezoeken is samenwerking met huisartsen cruciaal. Uit onderzoek van de IGJ blijkt dat waar die samenwerking onvoldoende is geregeld, kwetsbare ouderen de nodige zorg niet (op tijd) kregen. Bovendien waren mantelzorgers extra belast en was de zorg reactief in plaats van proactief. Wat weer een effect heeft op de zorgdruk op de langere termijn (zie ook onder aanleiding en achtergrond) (36).
Huisartsen doen steeds minder huisbezoeken, terwijl de vergrijzing en complexiteit van de zorg toeneemt. Met name kwetsbare mensen hebben het meest baat bij een klein professioneel aanbod van zorg (waaronder we de nauwe samenwerking met huisartsen en de wijkverpleging verstaan). Vaak is er sprake van meerdere problemen, zowel op de verschillende domeinen van het leven. Om deze doelgroep beter te ondersteunen, is er behoefte aan integrale zorg in de nauwe samenwerking tussen huisarts en wijkverpleging, waarbij de thuissituatie en het informele netwerk expliciet worden meegenomen (37).
Hieronder leggen we het volgende uit:
1. Het tot stand komen of intensiveren van de samenwerking
2. Vormen van samenwerking
Het tot stand komen van samenwerking met huisartsen
In het onderzoek van IGJ (36) is vastgesteld dat je elkaar op wijkniveau moet weten te vinden. Dit vraagt om kleinschalig (op buurtniveau) te werken. Gelukkig vindt er de afgelopen jaren ook steeds meer samenwerking plaats tussen verschillende teams wijkverpleging in lijn met de leidraad herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging. Overleg en bespreek het doen van preventieve huisbezoeken daarom eventueel ook met de collega-organisaties in de wijk. Wellicht kunnen jullie daarin samen optrekken, ook richting huisartsen.
Soms wordt de samenwerking (in het doen van preventieve huisbezoeken) projectmatig aangevlogen. Een voorbeeld hiervan is het INKT-project.
Het gebeurt steeds vaker dat huisartsen zelf de wijkverpleging benaderen om een samenwerking op gang te brengen. Logischerwijs zal een huisarts dat doen met de wijkverpleegkundigen waar hij/zij het meest contact mee heeft. Het helpt als het wijkverpleegkundig team zich goed kenbaar maakt in de wijk en bij de huisarts. Een team hoeft natuurlijk niet te wachten tot de huisarts naar hen toe komt met de vraag om samen te werken in het doen van preventieve huisbezoeken.
Onderneem hierin eventueel de volgende stappen (gebaseerd op werkervaring van bijdragers in dit zorgpad).
Stap 1 - Kies de juiste huisarts.
Vraag jezelf af:
● Met welke huisarts heb je al goed contact en zou je nauwere samenwerking kunnen bespreken?
● Welke huisarts heeft geen POH-O of bij welke huisartsenpraktijk loopt de POH-O over van het werk?
Bij deze huisartsen is over het algemeen ingang voor (nauwere) samenwerking en kun je een afspraak maken om dit te bespreken.
Stap 2 - Bereid het gesprek goed voor
Wees je bewust van wat je te bieden hebt. De rest van dit zorgpad kan hierin ondersteunend zijn. Maak ook een afweging hoeveel tijd/beschikbare collega's er zijn om deze taken erbij te pakken. Overweeg of het hele team de taken gaat oppakken of 1 of 2 collega’s.
Tip: voor de opstart is het handig om een vast aanspreekpunt te hebben en begin klein.
Stap 3 - Voer het gesprek met de huisarts
Zet bovenstaande ideeën op papier en maak dit bespreekbaar met de huisarts. Tast eerst voorzichtig af hoe de huisarts en evt. POH-er tegen zo’n samenwerking met de wijkverpleging aankijken door dit informeel te vragen. Indien de huisarts interesse heeft, kun je onderstaande punten formeel bespreken met de huisarts.
● Wat roept het doen van preventieve huisbezoeken op bij de huisarts?
● Welke verwachtingen heb je van elkaar?
Maak de randvoorwaarden bespreekbaar. Wellicht vraagt de huisarts hier zelf ook al naar:
● Hoe is inzet van de wijkverpleging in de huisartsenpraktijk financieel geregeld?
● Hoe te communiceren met elkaar en over patiënten? Welk communicatiesysteem sluit aan bij de huisarts?
● Welke specifieke patiënten kun je zien en aan welke aantallen denkt de huisarts?
● Is het nodig om afspraken te maken binnen welke termijn de huisarts wil dat je bepaalde patiënten ziet?
● Welke overlegmomenten spreek je af? Bijvoorbeeld wekelijks even contact zoeken?
Stap 4 - Na het gesprek
Leg de gemaakte afspraken schriftelijk vast, deel deze met de huisarts en vraag of hij nog aanvullingen heeft.
Plan vast een evaluatiemoment met de huisarts om de werkwijze te evalueren.
Vormen van samenwerking
Afhankelijk van ontwikkelingen in de regio én de voorkeuren van de huisarts en/of wat de wijkverpleging kan bieden, worden er verschillende afspraken gemaakt.
Echter, in de meeste gevallen kan het volstaan met afspraken zoals bovenstaande, waarin de huisarts 'geïndiceerd' mensen toewijst om een preventief huisbezoek te doen. De wijkverpleging past dit toe in haar huidige werkzaamheden en plant een huisbezoek in. Waarbij er registratie en declaratie plaatsvindt op basis van een assessment volgens de Zvw-criteria.
In sommige gevallen neemt de huisarts een enkele collega vanuit de wijkverpleging in dienst (bijv. voor een dag in de week) om deze huisbezoeken te doen. De wijkverpleegkundige wordt dan als het ware gedetacheerd door de organisatie.
Verdiep je in het regionale zorgprogramma dat door zorggroepen is ontwikkeld ten behoeve van de kwetsbare ouderen. Veel huisartsenpraktijken werken hiermee. Hierin staat altijd vroegsignalering opgenomen. De huisarts/POH-O doet jaarlijks een uitdraai uit het Huisartsinformatiesysteem op basis van een frailty index-score. Vervolgens worden deze ouderen bezocht door de POH-O en wordt een geriatrisch assessment afgenomen. Dit is een onderdeel waar heel goed samenwerking en afstemming kan worden gezocht. Er zijn wijknetwerken waar de POH en de wijkverpleegkundige een verdeling maken wie deze ouderen gaat bezoeken en de informatie terugkoppelen naar de huisarts.
Naast de huisarts kunnen dergelijke werkwijzen ook worden afgesproken met paramedici, bijvoorbeeld met de geriatriefysio. Zij horen vaak veel gezondheidsgerelateerde informatie van hun patiënten, ook een niet-pluisgevoel, en weten niet bij wie ze dat kunnen melden. Paramedici en buurtsportcoaches organiseren soms in de wijk beweeg- of sportdagen om ouderen te stimuleren tot meer bewegen en valpreventie. Sluit hierbij aan, bijvoorbeeld door de mogelijkheid te bieden aan mensen om hun bloeddruk te laten meten. Dit is een mooi moment om in contact te komen met ouderen en evt. vervolgbezoek af te spreken als daartoe aanleiding is.
36. Inspectie gezondheidszorg en jeugd. Grote verschillen in samenwerking huisarts en wijkverpleging; kwetsbare ouderen krijgen niet overal goede zorg thuis [Internet]. Beschikbaar via: https://www.igj.nl/publicaties/rapporten/2020/11/30/zorgnetwerken-grote-verschillen-in-samenwerking-huisarts-en-wijkverpleging-kwetsbare-ouderen-krijgen-niet-overal-goede-zorg-thuis. [Geraadpleegd op 24 april 2025].
37. NIVEL. Daling van het aantal huisbezoeken aan ouderen door huisartsen [Internet]. Beschikbaar via: https://www.nivel.nl/nl/nieuws/daling-van-het-aantal-huisbezoeken-aan-ouderen-door-huisartsen. [Geraadpleegd op 24 april 2025].
Page updated
Report abuse